北京长峰医院重大火灾事故调查报告已经公布

　　北京市副市长靳伟和41名公职人员被问责，长峰医院法定代表人汪文杰、院长王晓林等20名涉案人员被立案侦查，其中19人已经被批捕。

　　新华社的消息，北京长峰医院重大火灾事故调查报告已经公布，北京市副市长靳伟和41名公职人员被问责，长峰医院法定代表人汪文杰、院长王晓林等20名涉案人员被立案侦查，其中19人已经被批捕。

　　结合国务院事故调查组相关负责人答记者问完美体育，我们来梳理这份调查报告的关键核心信息，还原事故的来龙去脉和责任认定。这起重大火灾事故是发生在今年4月18号中午的12:50，共造成29人死亡，42人受伤。

　　直接的起火原因是当时医院南配楼三层的ICU在进行改造施工过程中违规动火交叉作业，这是安全生产的大忌。

　　按照规定，有三个一律，就是动火前一律不准进行交叉作业，一律清除现场可燃物质，一律检测可燃气体含量，保持良好通风完美体育。但是施工单位中源信诚公司设施的作业人员是临时雇佣人员，没有经过任何施工交底和安全教育培训就直接上岗。而且在没有办理动火审批手续，没有对现场可燃物进行清理，

　　现场也没人监护的情况下，一边开展自流平地面施工，一边用角膜机进行净化门门框安装的切割动火作业。而自流平地面施工涂刷的环氧树脂底土材料中是有易燃易爆成分的，，经过挥发，加上呢现场没有有效的通风，就形成了爆炸性的气体混合物，而且浓度达到爆炸的下限，那么遇到角磨机切割金属板产生的火花就引起了爆燃，并且引燃了西北门外坡道下方堆放的可燃物。

　　爆燃发生之后呢，现场已经形成了多处火点，但是作业人员没有及时扑灭，也没第一时间报警，包括医院的工作人员发现火情后也没有第一时间报警，没有在火灾初期组织有效的扑救。

　　更要命的是固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消防栓系统管网没有水，而坡道和医院通道墙面的是易燃的木质材料，施工区域、非施工区又没有按照规定进行防火分隔。

　　所以呢，导致。这明火蔓延到了东楼主体建筑内，而部分管道、竖井没有进行防火封堵，也没有设置防火门，部分楼梯间的防火门坏了，关不上，有防火门上方的石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。

　　是未能及时转移疏散，吸入含一氧化碳的气体导致。那根据调查报告，火灾初期医院没有启动应急预案，没有进行人员的有效疏散转移，病区设置不合理，将行动不能自理或者说行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层。

　　那大部分患者是没有自主逃生能力的。而且住院部的公共走道宽度只有1.4米，明显是小于规定的至少2.1米，通道狭窄，转移条件差，尤其是危重病患者，救援转移非常困难。

　　比如说医院从2017年以来陆续进行的38个装修改造类的施工，都没有按规定办理施工许可或开工登记手续。而施工单位呢？除了上。问题外，竟然没有保持建筑业企业资质许可条件，也没有按规定配备专职的安全生产管理人员。而关于地方党委、政府和有关部门的责任问题，也做出了明确的认定。

　　一是医院所属的北京市丰台区2022年全市安全生产和消防工作考核排名倒数第一，却没有有效组织开展消防安全专项检查，事故信息报送不及时，伤亡人员情况报告迟缓。

　　二是丰台区卫建委失察失管，审批许可流于形式。1998年以来，先后对事发医院校验18次，明明医院的病床数量成倍增加，却没有变更登记，医护配比不符合要求，但每次校验的结果却都是合格。表面上重视安全生产工作，实际上呢，却撤销安全生产科，而对医院近三年的消防检测发现的重大问题没有督促整改，事发后也没有通过正式渠道上报伤亡人员信息，

　　三是丰台区住建委和北京市住建委把不具备申办施工许可的建设工程排除在监管范围外，也就是只管合法不管非法。还有北京城。规划部门对辖区内没有规划手续就新建扩建的行为查不出、管不住。

　　四是当地消防部门没有及时发现隐患，违规出具验收合格评定结论，长期以来没有将涉事医院确定为消防安全重点单位等等。另外还有北京市规划和自然资源委员会丰台分局没有认真履行制止和查处违法建设职责，丰台区应急办在首次获知事故信息后的四小时24分才正式报告，都违反了相关规定。

　　整个事故调查报告非常深刻，也触目惊心，暴露出很多深层次的问题，教训极其惨痛。依法依规严肃追责，全面排查问题隐患，才能真正举一反三，守住安全底线，做到警钟长鸣。

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